Синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД) — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции (англ. Human immunodeficiency virus, HIV) и характеризующееся падением числа CD4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями и неинфекционными заболеваниями. По сути является терминальной стадией ВИЧ-инфекции.Содержание [убрать]
1 Историческая справка
2 Эпидемиология
2.1 Краткие глобальные данные об эпидемии СПИДа, декабрь 2006 г.
2.2 Распространённость ВИЧ среди групп населения
3 Этиология, патогенез
3.1 Лимфоидная ткань
3.2 Генетические факторы
4 Иммунитет при СПИДе
4.1 Антитела к ВИЧ
5 Клинические стадии, классификация ВИЧ/СПИДа
5.1 Клинические стадии ВОЗ
5.2 Клинические стадии CDC
5.3 Клинические стадии по В. И. Покровскому
6 Острая фаза ВИЧ-1 инфекции
7 СПИД
7.1 Бактериальные инфекции
7.2 Грибковые инфекции
7.3 Вирусные инфекции
7.4 Протозойные инфекции
7.5 Другие заболевания
8 Диагноз ВИЧ-инфекции
8.1 Диагноз ВИЧ-инфекции у новорожденных
9 Лечение ВИЧ-инфекции
9.1 История вопроса
9.2 Начало терапии
10 Прогноз
11 Профилактика СПИДа
12 Правовые аспекты
13 Альтернативные гипотезы
14 Источники информации
15 См. также
16 Ссылки
16.1 Центры по профилактике и борьбе со СПИДом
16.2 Ресурсы для медиков
16.3 Другие
[править]
Историческая справка
1981 год — Сообщения Центра по контролю и профилактике болезней (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) США, о 5 случаях пневмоцистной пневмонии и 28 случаях саркомы Капоши. Все заболевшие — мужчины, практиковавшие гомосексуальные сношения.
1983 г. — французские ученые под руководством Люка Монтанье в Институте Пастера из лимфатических узлов больного мужчины выделили вирус, который был ими назван «вирусом, ассоциированным с лимфаденопатией» (англ. lymphadenopathy-associated virus LAV).
1984 — американские ученые во главе с Робертом К. Галло из крови больных выделили возбудитель заболевания и назвали его «человеческий Т-лимфотропный вирус, тип III» (англ. Human T lymphotropic virus type III, HTLV-III).
1985 г. — изучены основные пути передачи ВИЧ.
1985 год — регистрация первого случая ВИЧ/СПИДа в СССР у иностранного гражданина.
1986 год — после осознания, что названия LAV и HTLV-III относятся к одному и тому же вирусу, принято новое название — «вирус иммунодефицита человека», ВИЧ (англ. Human immunodeficiency virus, HIV).
1987 год — появление первого препарата для лечения СПИДа.
1987 год — регистрация первого случая ВИЧ-инфекции у гражданина СССР.
1988 год — 1 декабря объявлен ООН Всемирным днем борьбы со СПИДом.
1995 год — принятие Закона РФ от 30.03.95 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
1995 год — начало применения препаратов высокоактивной антиретровирусной терапии, позволяющий большинству больных ВИЧ/СПИДом сохранять жизнь.
1996 год — создание объединенной программы ООН по СПИДу.
2001 год — Генеральная Ассамблея ООН — принятие резолюции 8 — 26/2 «Глобальный кризис — глобальные действия».
2003 год — пленарное заседание 58-ой сессии Генеральной Ассамблеи ООН по проблематике ВИЧ/СПИДа.
Декабрь 2006 — ежегодный доклад организации «Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу» (UNAIDS) — AIDS Epidemic Update 2006[1]
[править]
Эпидемиология
Распространенность ВИЧ среди взрослого населения по странам
15–50%
5–15%
1–5%
0.5–1.0%
0.1–0.5%
<0.1%
нет данных
Источником инфекции является только больной человек.
Основными путями передачи инфекции являются:
Половой (у взрослых и подростков — гомосексуальный и гетеросексуальный), в том числе и работники секс-бизнеса;
Инъекционный и инструментальный — при использовании загрязненных вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п. — особенно актуальный и проблематичный в среде лиц употребляющих инъекционные наркотики (наркомания).
Гемотрансфузионный (после переливания инфицированной крови или ее компонентов — плазмы, тромбоцитарной, лейкоцитарной или эритроцитарной массы, концентратов крови, факторов свертывания крови);
Перинатальный (антенатальный, трансплацентарный — от инфицированной матери; интранатальный — при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям матери);
Трансплантационный (пересадка инфицированных органов, костного мозга, искусственная инсеминация инфицированной спермой);
Молочный (заражение ребенка инфицированным молоком матери);
Профессиональный и бытовой — заражение через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией.
В то же время ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слёзную жидкость и воздушно-капельным путем, а также через воду или пищу. Слюна может представлять опасность только в том случае, если в ней видна кровь.
[править]
Краткие глобальные данные об эпидемии СПИДа, декабрь 2006 г.
Согласно докладу «Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу» декабрь 2006 г.[2]
Количество людей, живущих с ВИЧ, в 2006 г.
Всего — 39,5 миллиона (34,1-47,1 миллиона)
Взрослых — 37,2 миллиона (32,1-44,5 миллиона)
Женщин — 17,7 миллиона (15,1-20,9 миллиона)
Детей моложе 15 лет — 2,3 миллиона (1,7-3,5 миллиона)
Количество людей, заразившихся ВИЧ в 2006 г.
Всего — 4,3 миллиона (3,6-6,6 миллиона)
Взрослых — 3,8 миллиона (3,2-5,7 миллиона)
Детей моложе 15 лет — 530 000 (410 000—660 000)
Количество смертей от СПИДа в 2006 г.
Всего — 2,9 миллиона (2,5-3,5 миллиона)
Взрослых — 2,6 миллиона (2,2-3,0 миллиона)
Детей моложе 15 лет — 380000 (290000-500000)
При этом, из общего числа инфицированных, две трети (63 % — 24,7 млн.[21,8-27,7 млн.]) всех взрослых и детей с ВИЧ в мире живут в странах Африки к югу от Сахары, в основном в южной части Африки. Одна треть (32 %) всех людей с ВИЧ в мире живет в этом субрегионе, и здесь же произошли 34 % всех смертей в связи со СПИДом в 2006 году.
На Российскую Федерацию и Украину приходится около 90 % всех ВИЧ-инфекций в Восточной Европе и Центральной Азии, где использование зараженного инъекционного инструментария для употребления наркотиков остается основным путем передачи ВИЧ. [3] Рискованное сексуальное поведение потребителей инъекционных наркотиков также повышает вероятность распространения ВИЧ среди них.
В 2005 году в России было зарегистрировано 35500 новых случаев ВИЧ-инфекции, за первые 6 месяцев 2006 — чуть менее 13500 случаев; таким образом, общее число инфекций, документально зарегистрированных с начала эпидемии в России, составило почти 350000. Однако официальные данные учитывают только тех людей, которые имели непосредственный контакт с российской системой регистрации ВИЧ. Действительное число людей, которые жили с ВИЧ в конце 2005 года, оценивается гораздо выше - от 560 тыс. до 1,6 млн. Большинство из них — молодые люди: возраст 80 % составляет 15-30 лет.[4]
По результатам исследований, распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков варьировала от 3 % в Волгограде, до 3,5-9 % в Барнауле, 12-14 % в Москве, 30 % в Санкт-Петербурге и более 70 % в Бийске[5]
Надо отметить, однако, что после резкого пика заболеваемости в России, пришедшегося на 2001 г., и последующего спада в 2002—2003 не наблюдается резкого ежегодного повышения числа инфицированных, но не наблюдается и их снижения.
[править]
Распространённость ВИЧ среди групп населения
Распространённость ВИЧ среди групп населения согласно UNAIDS[6]Рискованное поведение среди взрослых Распространенность ВИЧ % заболеваемости Заболеваемость на 100,000 чел.
Потребление инъекционных наркотиков (ПИН) 45.0% 23,18 12977
Партнеры ПИН 8.0% 5,15 3601
Работницы секс-бизнеса 9,0% 3,23 905
Их клиенты 4.0% 4,07 91
Мужчины имеющие секс с мужчинами (МСМ) 5,0% 13.17 983
Их партнерши (МСМ) 2.0% 2,06 308
Медицинские инъекции 1,10% 0.58 1
Переливания крови 1,10% 0.22 49
[править]
Этиология, патогенез
Патогенез-репликация вируса иммунодефицита в клетке.
Болезнь вызывается вирусом иммунодефицита человека, относящимся к семейству ретровирусов[7], роду лентивирусов.
Как и все ретровирусы, ВИЧ имеет особенность репликации, называемую обратной транскрипцией и свойство поражать клетки крови человека имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы (CD4+ Т-лимфоциты, макрофаги).[8][9]
Оболочка вируса состоит из двухрядной липидной мембраны на поверхности которой имеется ряд протеинов, такие как:
gp41 — трансмембранный гликопротеин, TM (англ. Transmembrane glycoprotein) и
gp120 — поверхностный гликопротеин SU (англ. Surface glycoprotein).
Внутри «ядра» вируса, состоящего из матричного p17 протеина и белка-капсида p24 находятся две нити вирионной РНК и ряд энзимов:
обратная транскриптаза, RT (англ. Reverse transcriptase),
интеграза (IN)
протеаза (PR).
С помощью gp120 (поверхностного гликопротеина) вирус присоединяется к антиген-CD4 рецептору и Co-рецептору, находящихся на поверхностной мембране клеток. Для Т-лимфоцитов Co-рецептором является CXCR-4, а для макрофагов — CCR-5.[10][11]
Клеточная мембрана растворяется, вирус проникает внутрь клетки, где высвобождается виральная РНК из капсида и начинается с помощью обратной транскриптазы, копирование двух нитей ДНК на виральной РНК (обратная транскрипция).[12]
Произведённая ДНК проникает внутрь ядра клетки-хозяина и интегрируется с помощью энзима интегразы в хромосому хозяина. С помощью РНК-полимеразы начинается синтез вирального генома и РНК-сообщения (англ. RNA-messenger). РНК-сообщения переносит вирусные энзимы и структурные протеины.
Синтезированные РНК выходят из ядра клетки в цитоплазму, где начинается образование нового вируса. Виральный геном упорядочивает фермент — протеаза, а с помощью gp41 и gp120 формируется новая оболочка вируса. Клеточная мембрана клетки разрывается, новый вирус выходит в кровяное русло, CD4+ лимфоцит хозяина погибает.[13] [14]
В период острой фазы ВИЧ-инфекции отсутствие специфического иммунного ответа позволяет вирусу активно реплицироваться и достигать высоких концентраций в крови. Вирус заселяет различные ткани, в первую очередь органы лимфатической системы и разрушает CD4 лимфоциты.
Кроме упомянутых CD4-лимфоцитов (хелперов), CD8-лимфоцитов и макрофагов вирус способен инфицировать и другие клетки: альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки.[15]
[править]
Лимфоидная ткань
В лимфоидной ткани ВИЧ размножается в течение всей ВИЧ-инфекции, поражая макрофаги, активированные и покоящиеся CD4 лимфоциты, фолликулярные дендритные клетки. [16] [17] Количество клеток, содержащих провирусную ДНК, в лимфоидной ткани в 5-10 раз выше, чем среди клеток крови, а репликация ВИЧ в лимфоидной ткани на 1-2 раза выше, чем в крови. Таким образом, основным резервуаром ВИЧ служат лимфатические узлы. [18]
Кроме того в дендритных клетках лимфатических узлов вирус сохраняется длительное время после периода острой виремии и также является резервуаром инфекции. [19].
Для активации лимфоцитов CD8 и образования антигенспецифических цитотоксических T-лимфоцитов необходимо представление пептидного антигена в комплексе с человеческим лейкоцитарным антигеном класса I (англ. en:Human leukocyte antigen). Дендритные клетки необходимы для начала первичных антигенспецифичных реакций. Они захватывают антигены, перерабатывают и переносят их на свою поверхность, где, в комплексе с дополнительными стимулирующими молекулами, они активируют T-лимфоциты. Зараженные клетки часто не выделяют дополнительных стимулирующих молекул и поэтому не способны вызвать образование достаточного числа клеток ответа (B- и T-лимфоцитов), функция которых зависит от дендритных клеток. [20]
После завершения обратной транскрипции в CD4 лимфоците, вирусный геном представлен провирусной невстроенной ДНК. Для встраивания провирусной ДНК в геном клетки-хозяина, и для образования новых вирусов необходима активация T-лимфоцитов. Контакт лимфоцитов CD4 и антигенпредставляющих клеток в лимфоидной ткани, наличие вирусов на поверхности фолликулярных дендритных клеток и присутствие провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНОα) способствует и поддерживает размножению ВИЧ в инфицированных клетках. Поэтому лимфоидная ткань служит самой благоприятной средой для репликации ВИЧ.[21]
[править]
Генетические факторы
Некоторые генетические факторы могут предохранять от заражения ВИЧ. Так например:
Люди имеющие мутации в CCR5 (корецептор М-тропных штаммов вируса) мало или совсем не восприимчивы к М-тропным штаммам ВИЧ-1, но заражаются Т-тропными штаммами.[22] [23]
Гомозиготность по HLA-Bw4 является предохраняющим фактором от прогрессирования болезни. У гетерозигот по локусам HLA класса I иммунодефицит развивается медленнее, чем у гомозигот [24].
Исследования показали, что у носителей HLA-B14, B27, B51, B57 и C8 инфекция прогрессирует медленнее, а у носителей HLA-A23, B37 и B49 иммунодефицит развивается быстро [25] [26].
У всех ВИЧ-инфицированных с HLA-B35 СПИД развивался не ранее, чем через 8 лет после заражения.
Исследования также показали: у половых партнеров, несовместимых по HLA класса I, риск заражения ВИЧ при гетеросексуальных контактах ниже.[27]
[править]
Иммунитет при СПИДе
Количество CD4 лимфоцитов и копий РНК вируса в крови больного с момента инфицирования до терминальной стадии. Число CD4+ T лимфоцитов (клеток/mm³)
Число копий РНК вируса на мл. плазмы
В острой фазе ВИЧ-инфекции, в стадии виремии, происходит резкое снижение CD4+ T-лимфоцитов за счёт прямого лизирующего действия вируса и нарастание числа копий вирусной РНК в крови.
После этого отмечается стабилизация процесса (см. график) с некоторым увеличением числа CD4 клеток не достигающим, однако, нормальных величин. [28]
Положительная динамика обусловлена увеличением числа цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов. Эти лимфоциты способны уничтожать ВИЧ-инфицированные клетки напрямую путем цитолиза без ограничения по человеческому лейкоцитарному антигену класса I (англ. Human leukocyte antigen-HLA). [29] [30] [31]
Кроме того они секретируют подавляющие факторы (хемокины), такие как RANTES, MIP-1alpha, MIP-1beta[32], MDC, препятствующие размножению вируса путём блокировки корецепторов. [33] [34] [35] [36]
ВИЧ специфичные CD8+ лимфоциты играют главную роль в контроле острой фазы ВИЧ-инфекции, [37] однако при хроническом течении инфекции не коррелируется с виремией. [38], так как:
Пролиферация и активация лимфоцитов CD8+ зависит от антиген-специфичных T-хелперов CD4.
Лимфоциты CD8+ также могут заражаться ВИЧ, что может вести к снижению их числа. [39]
Синдром приобретённого иммунодефицита является терминальной стадией ВИЧ-инфекции, развивается, у большинства больных, при падении числа CD4+ Т-лимфоцитов, крови ниже 200 клеток/мл (норма CD4+ T-лимфоцитов 1200 клеток/мл). [40]
Депрессию CD4+ клеток объясняют следующими теориями:
Гибель CD4+ T-лимфоцитов в результате прямого цитопатического действия ВИЧ [41]
ВИЧ поражает в первую очередь активированные лимфоциты CD4, а поскольку специфичные к ВИЧ лимфоциты входят в число первых клеток, активируемых в ходе ВИЧ-инфекции, они страдают одними из первых. [42]
Изменение вирусом клеточной мембраны CD4+ T-лимфоцитов, что ведёт их к слиянию между собой с образованием гигантских синцитиев, которое регулируется LFA-1 [43][44][45] (англ. Lymphocyte function-associated antigen 1)
Катастрофа CD4 клеток антителами, как результат антител-зависимого цитотоксического действия (англ. ADCC-antibody-dependent cellular cytotoxicity) [46] [47]
Активация естественных клеток-киллеров [48][49]
Аутоиммунная катастрофа [50] [51]
Связывание белка вируса gp120 с CD4-рецептором (маскировка CD4-рецептора) и как результат — невозможность опознания антигена, невозможность взаимодействия CD4 с HLA класса II. [52][53]
Запрограммированной клеточной смертью [54][55]
Анергия иммунного ответа (греч. Ανεργία — праздность, безделье, англ. Anergy) [56] [57]
B-лимфоциты при ВИЧ-инфекции подвергаются поликлональной активации и выделяют большое количество иммуноглобулинов, ФНОα, интерлейкин-6 [58] и лектин DC-SIGN, который способствует проникновению ВИЧ в T-лимфоциты. [59]
Кроме того наблюдается значительное снижение интерлейкина-2, вырабатываемого CD4-хелперами 1 типа и имеющего критическое значение в активации цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+, CTL). [60] [61] и подавление вирусом секреции макрофагами интерлейкина-12 — ключевого цитокина в образовании и активации T-хелперов 1 типа и NK-лимфоцитов (англ. Natural killer cells) [62].
[править]
Антитела к ВИЧ
Титр антигена р24 и антител при ВИЧ-инфекции. р24 антиген
Анти-р24 антитела
Анти-Env антитела
У 99 % инфицированных антитела обнаруживаются в течение первых 12 недель (6 — 12 недели) после первичного контакта с вирусом.[63] В редких случаях антитела не выявляются в течение 6-9 месяцев (у 90-95 % в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9 % — через 6 месяцев, 0,5-1 % — в более поздние сроки [64]).
Период с ложноотрицательным результатом антител называется «периодом окна», в течение которого инфицированный человек уже может быть источником инфекции.[65]
Первые выявляемыми антителами являются «gag» (англ. group antigen ) протеины ВИЧ — р24 и р17, а также прекурсор р55. Образование анти-р24 антител сочетается со снижением уровней свободного р24 антигена, выявляемого в крови до появления антител. [66] [67]
Вслед за анти-р24 антителами появляются антитела против протеинов «Env» (англ. Envelope) — gp160, gp120, p88, gp41 и гена «pol» (англ. Polymerase) — p31, p51, p66.
Могут определятся также и антитела против генов «vpr», «vpu», «vif», «rev», «tat», «nef» [68] [69]
Наиболее изученными антителами являются антитела направленные против «Env» протеинов — gp120, gp41. Они разделяются на два класса: тип-специфичные и групп-специфичные.
Другая группа анти-gp120 антител, участвующая в антител-зависимом цитотоксическом действии (англ. ADCC) и уничтожении инфицированных ВИЧ CD4+ клеток, может уничтожать и неинфицированные клетки, рецепторы которых связаны свободным gp120, циркулирующим в крови — эффект названный: Innocent bystanders (Bystander killing) [70] [71]
[править]
Клинические стадии, классификация ВИЧ/СПИДа
[править]
Клинические стадии ВОЗ
Основная статья: Клинические стадии ВИЧ/СПИДа ВОЗ
Всемирная Организация Здравоохранения в 1990 г. разработала клиническую классификацию ВИЧ/СПИДа, которая последний раз была значительно дополнена и обновлёна в 2006 г. и опубликована, для стран Европы, 1 декабря 2006 г. в «Протоколах ВОЗ по лечению и предупреждению ВИЧ/СПИДа» [72]
Клинические стадии ВОЗ для взрослых и подростков ≥ 15 лет [73]
Острая ВИЧ-инфекция
Асимптоматическая
Острый ретровирусный синдром
Клиническая стадия 1
Асимптоматическая
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)
Клиническая стадия 2
Себорейный дерматит
Ангулярный хейлит
Рецидивирующие язвы полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
Опоясывающий лишай (распространённый лишай)
Рецидивирующие инфекции дыхательных путей — синусит, средний отит, фарингит, бронхит, трахеит, (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
Грибковые поражения ногтей
Папулёзный зудящий дерматит
Клиническая стадия 3
Волосатая лейкоплакия полости рта
Необъяснимая хроническая диарея продолжительностью более 1 месяца
Рецидивирующий кандидоз полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
Тяжёлая бактериальная инфекция (пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей или суставов, менингит, бактеримия)
Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит
Клиническая стадия 4 (*)
Легочной туберкулёз
Внелегочной туберкулёз (исключая лимфаденопатию)
Необъяснимая потеря веса (более 10 % в течение 6 месяцев)
ВИЧ истощающий синдром [74]
Пневмоцистная пневмония
Тяжёлая или подтверждённая рентгенологически пневмония (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
Цитомегаловирусный ретинит (с или без колита)
Герпес симплекс вирус (англ. HSV) (хронический или персистирующий более 1 месяца)
Энцефалопатия
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Саркома Капоши и другие ВИЧ-обусловленные злокачественные новообразования
Токсоплазмоз
Диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз)
Криптоспоридиоз
Криптококковый менингит
Инфекция вызванная нетуберкулёзными микобактериями, диссеминированная микобактеримия (англ. MOTT)
(*) Если подкрепляются достаточными доказательствами могут быть влючены: карцинома заднепроходного отверстия и лимфома (Т-клеточная Ходжкинская лимфома)
[править]
Клинические стадии CDC
Основная статья: Классификация ВИЧ/СПИДа по CDC
[править]
Клинические стадии по В. И. Покровскому
Основная статья: Клинические стадии ВИЧ/СПИДа по В.И. Покровскому
[править]
Острая фаза ВИЧ-1 инфекции
Острый ретровирусный синдром.
После инфицирования ВИЧ-1 и инкубационного периода, который может длиться от нескольких дней до нескольких недель, [75] развивается, в большинстве случаев, острый «гриппоподобный» синдром, проявление острой виримии. Впервые он был описан Cooper [76] как мононуклеозоподобный синдром с лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, язвами на слизистой полости рта, лимфаденопатией, артралгией, фарингитом, недомоганием, похуданием, асептическим менингитом и миалгией. [77] В исследованиях отмечается, что чем тяжелее симптомы острой фазы и чем дольше они сохраняются, тем быстрее развивается СПИД [78] [79] В исследовании Hecht и соавт. [80] наиболее чувствительными клиническими критериями острой фазы ВИЧ-инфекции признаны лихорадка (80 %) и недомогание (68 %), а наиболее специфичными — похудание (86 %) и язвы слизистой полости рта (85 %) (см. таблицу, ОШ-ДИ).
Основные симптомы острой фазы ВИЧ-1-инфекции [81]Симптомы Частота ОШ (95%-ый ДИ) *
Лихорадка 80 % 5,2 (2,3-11,7)
Сыпь 51 % 4,8 (2,4-9,8)
Язвы в полости рта 37 % 3,1 (1,5-6,6)
Артралгия 54 % 2,6 (1,3-5,1)
Фарингит 44 % 2,6 (1,3-5,1)
Симптомы Частота ОШ (95%-ый ДИ)
Потеря аппетита 54 % 2,5 (1,2-4,8)
Потеря веса > 2,5 кг 32 % 2,8 (1,3-6,0)
Недомогание 68 % 2,2 (1,1-4,5)
Миалгия 49 % 2,1 (1,1-4,2)
Лихорадка и сыпь 46 % 8,3 (3,6-19,3)
(*) ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал. [82]
В течение этой фазы вирус активно размножается и уровень копий РНК ВИЧ-1 (вирусная нагрузка) может достичь 100 млн. мкл-1, а число лимфоцитов CD4 падает, иногда до уровня, при котором могут развиться оппортунистические инфекции [83] (см. также рис. Количество CD4 лимфоцитов и копий РНК). Затем это число повышается, но обычно не достигает первоначального уровня (норма 1200 клеток/мл). Число CD8+ лимфоцитов увеличивается, при этом отношение CD4/CD8 может стать менее 1. [84] Чем выше вирусная нагрузка, тем более заразен больной. Это особенно касается больных с острой фазой ВИЧ-инфекции. [85] [86]
Острая фаза ВИЧ-инфекции обычно продолжается 7-10 дней, редко более 14 дней. Диагностика этой стадии ВИЧ-инфекции трудна из-за неспецифичности симптомов и ставится при выявлении репликации ВИЧ в отсутствие антител к нему (они появляются позже).
Одним из лучших методов диагностики этой фазы служит выявление РНК ВИЧ-1 в плазме (РНК ВИЧ >10 000 копий/мл [87]) с чувствительностью и cпецифичностью достигающими 100 %. [88] Чувствительность определения антигена p24 составляет 79 %, а специфичность — 99,5-99,96 %. Диагноз острой фазы ВИЧ-инфекции необходимо подтвердить через несколько недель выявлением положительных антител к ВИЧ.
Клинические симптомы острой ВИЧ-инфекции (из Руководства Министерства здравоохранения и социальных служб США) [89]Симптом Частота
Лихорадка 96 %
Лимфаденопатия 74 %
Фарингит 70 %
Сыпь (*) 70 %
Симптом Частота
Миалгии 54 %
Диарея 32 %
Головная боль 32 %
Тошнота и рвота 27 %
Симптом Частота
Гепатоспленомегалия 14 %
Потеря веса 13 %
Молочница 12 %
Неврологические симптомы (**) 12 %
(*) — эритематозные макулопапулезные высыпания на лице и туловище, иногда на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Реже встречаются изъязвления кожи и слизистых оболочек рта, пищевода и наружных половых органов.
(**) — Асептический менингит, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва, синдром Гийена-Барре, неврит плечевого сплетения, когнитивные нарушения или психоз.
Поcле окончания острой фазы между скоростью размножения вируса и иммунным ответом устанавливается некое равновесие, и затем в течение многих лет (8-10 и более), инфекция протекает бессимптомно или с персистирующей генерализованной лимфаденопатией (Стадия 1 ВОЗ). В это время происходят достаточно активное размножение вируса и постоянное разрушение CD4 клеток. В конце асимптоматической фазы могут появиться различные симптомы и заболевания, которые, однако, не являются критериями СПИДа (соответствуют стадии 2 по ВОЗ). При числе лимфоцитов CD4 более 200 клеток/мл. заболевания из числа критериев СПИДа развиваются редко. [90]
[править]
СПИД
Разрушение CD4+ лимфоцитов является главной причиной прогрессивного ослабления иммунной системы при ВИЧ инфекции, которая приводит, в конечном счёте, к синдрому приобретенного иммунодефицита, СПИД. [91]
СПИД — это стадия ВИЧ-инфекции, при которой развиваются бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные инфекции (оппортунистические инфекции) и неинфекционные заболевания, как проявление катастрофы иммунной системы в результате падения числа CD4+ лимфоцитов ниже определённого уровня. По классификации CDC диагноз СПИДа может выставляться при положительных тестах на ВИЧ и количестве CD4+ лимфоцитов ниже 200 клеток/мл. — категории А3, В3 и определённых патологических состояниях включённых в категорию С.
Критериями СПИДа, для взрослых и подростков, согласно протоколам ВОЗ [92] 2006 г. и классификации CDC [93] будут:
[править]
Бактериальные инфекции
Легочной и внелегочной туберкулёз
Тяжёлые бактериальные или рецидивирующие пневмонии (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
Инфекция вызванная атипичными микобактериями (Mycobacterium avium), диссеминированная микобактеримия
Сальмонеллезная септицемия
[править]
Грибковые инфекции
Кандидозный эзофагит
Криптококкоз, внелегочной, криптококковый менингит
Гистоплазмоз, внелегочной, диссеминированный
Пневмоцистная пневмония вызываемая Pneumocystis jirovecii (Видовое название возбудителя Pneumocystis carinii было изменено на Pneumocystis jiroveci.)
Кокцидиоидомикоз, внелегочной
[править]
Вирусные инфекции
Инфекция вирусом простого герпеса (англ. Herpes simplex virus, HSV): хронический или персистирующий более 1 месяца, хронические язвы на коже и слизистых или бронхит, пневмонит, эзофагит
Цитомегаловирусная инфекция, с поражением любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов. Цитомегаловирусный ретинит.
Инфекция вирусом герпеса человека 8 типа (англ. Kaposhi Sarkoma Herpes Virus, KSHV)
Инфекция папилломавирусом человека (англ. Human papillomavirus, HPV), в том числе рак шейки матки.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
[править]
Протозойные инфекции
Токсоплазмоз
Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более месяца
Микроспоридиоз
Изоспороз, с диареей более 1 мес
[править]
Другие заболевания
Саркома Капоши
Рак шейки матки, инвазивный
Неходжкинская лимфома
ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-деменция
ВИЧ истощающий синдром
Вакуолярная миелопатия
Ожидаемые осложнения в зависимости от количества лимфоцитов CD4 [94] [95]Количество CD4 Инфекционные Неинфекционные
< 200 мкл-1 Пневмоцистная пневмония
Диссеминированный гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз
Милиарный, внелегочный туберкулез
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Истощение
Периферическая нейропатия
ВИЧ-деменция
Кардиомиопатия
Вакуолярная миелопатия
Неходжкинская лимфома
< 100 мкл-1 Диссеминированная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса
Токсоплазмоз
Криптококкоз
Криптоспоридиоз, хронический
Микроспоридиоз
Кандидозный эзофагит
< 50 мкл-1 Диссеминированная цитомегаловирусная инфекция
Диссеминированная МАК-инфекция (комплексом Mycobacterium avium) Лимфома ЦНС
[править]
Диагноз ВИЧ-инфекции
Основная статья: Анализ на ВИЧ
В настоящее время существуют следующие методы диагностики ВИЧ [96] [97]
Косвенные тесты — обнаружение специфических антител к ВИЧ. Обнаруживаются фактически у 100 % ВИЧ-инфицированных.
Прямые тесты — сам ВИЧ (в культуре клеток — выполняется только в специализированных лабораториях 3 уровня биологической безопасности), антигены ВИЧ (антиген p24 и др.), и нуклеиновые кислоты ВИЧ-тесты на РНК или ДНК ВИЧ или вирусная нагрузка.
Вирусная нагрузка напрямую связывается со скоростью снижения количества лимфоцитов CD4 и является очень важным прогностическим показателем на ранней стадии заболевания. [98]
Для определения антител к ВИЧ, необходимо использовать, по крайней мере, два разных теста:
Предварительный тест (скрининг-тест)
Подтверждающий тест.
Большинства современных скрининг-тестов основываются на методике ИФА (иммуноферментный анализ) или сходные методы, обладают высокой чувствительностью (99 %) и специфичностью (99,5 %). Используемые в тесте антигены должны соответствовать тем антителам, которые могли выработаться в организме пациента к ВИЧ определенного типа (ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-1-N, ВИЧ-1-O, ВИЧ-1-M).
Иммуноблоттинг — наиболее часто используемый метод подтверждения результатов скрининг-тестов. Иммуноблоттинг, будучи подтверждающим тестом, проводится только при получении положительного результата скрининг-теста.
Экспресс-тесты
Основываются на одном из четырех методов: реакция агглютинации, ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный анализ и иммунохроматография. Обеспечивают результат в течение 15-30 минут. Удобны, когда результат необходимо получить быстро (срочная хирургическая операция)
Подсчёт CD4+ лимфоцитов является критическим параметром в мониторинге ВИЧ-инфекции и позволяет: [99]
Оценивать состояние иммунной системы и склонность к развитию СПИДа
Наряду с клинической информацией определять момент начала антиретровирусной терапии (АРТ)
Определять сроки для профилактики оппортунистических инфекций
Оценивать эффективность лечения
Проводиться или с помощью автоматических анализаторов методом проточной цитометрии или вручную при микроскопии (оптической или флюоресцентной)
[править]
Диагноз ВИЧ-инфекции у новорожденных
В отсутствии терапии, риск инфицирования новорожденного от ВИЧ-положительной матери составляет от 15 до 25 % в развитых странах, до 25 % до 35 % в развивающихся странах [100]. Применение профилактики двумя препаратами снижает риск заражения ребенка до 3-8 % [101], а при профилактики с ВААРТ ниже 2 % [102], вплоть до 1,2 % [103]. В России частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции с применением антиретровирусной профилактики снизилась с 19,4 % в 2001 до 10,9 % в 2002—2005 гг. [104]
У детей, рождённых от ВИЧ-положительной матери до 12-15 месяцев жизни в крови определяются пассивно приобретенные антитела, проникшие через плаценту от матери, таким образом тест на антитела будет положительным. В настоящее время ранний диагноз, у детей до 18 месяцев, может быть установлен обнаружением нуклеиновых кислот ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исключить ВИЧ-инфекцию у новорожденного, в данных случаях, позволяют лишь два отрицательных результата ПЦР: один должен быть получен в возрасте от 1 до 4 месяцев, другой — в возрасте старше 4 месяцев. [105] [106]
[править]
Лечение ВИЧ-инфекции
Основная статья: Высокоактивная антиретровирусная терапия
Основная статья: Лечение оппортунистических инфекций при ВИЧ/СПИДе
[править]
История вопроса
Зидовудин (Retrovir, ZDV, AZT) -первый антиретровирусный препарат. Синтезирован в 1964 для борьбы с раком. В 1985 прошёл клинические испытания для лечения ВИЧ-инфекции. Широко применяется в антиретровирусной терапии с 1987 г.[107]
1991—1994 года — появились зальцитабин, диданозин и ставудин. Примерно в это же время появляются триметоприм/сульфаметоксазол, пентамидин, ганцикловир, фоскарнет и флуконазол, которые используются для борьбы с оппортунистическими инфекциями.
Декабрь 1995 — март 1996 появились первые ингибиторы протеазы — саквинавир, ритонавир, индинавир, применение которых привело к сокращению смертности с 38 % до 22 % [108]
В 1996 — первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы -невирапин и еще один ингибитор протеазы — нелфинавир.
С 1994 по 1997 год доля больных в Европе получающих ВААРТ возросла с 2 % до 64 %, [109] а с 1994 по 1998 год, заболеваемость СПИДом упала с 30,7 % до 2,5 %. [110]
В 1998 — появилось понятие липодистрофия, как осложнение терапии, а в 1999 появились сообщения, что она возможно обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии.
В 2000 — исследования Harrington и Carpenter об избирательности терапии в зависимости от числа CD4 лимфоцитов. [111]
[править]
Начало терапии
Рекомендации ВОЗ для начала антиретровирусной терапии (АРТ), декабрь 2006 [112]Клиническая стадия ВОЗ число CD4 клеток Рекомендации
первая < 200/mm³ Лечение
200–350/мм³ Рассмотреть А и В
вторая < 200/мм³ Лечение
200–350/мм³ Рассмотреть А и В
третья 200-350/мм³ Лечение
четвёртая 200-350/мм³ Лечение
А — Если уровень лимфоцитов CD4 составляет около 350 клеток, начать переговоры с пациентом о необходимости начала АРТ и подготовка для её начала.
В — Если вирусная нагрузка > 100000 копий/мл, то рекомендуется начинать АРТ при CD4 в 350/мм³.
Заключение о начале АРТ должно быть принято после двух разных подсчётов CD4 в промежутке 14-28 дней друг от друга, для исключения лабораторных ошибок и других заболеваний.
[править]
Прогноз
Современные методы терапии обеспечивают достаточный уровень выживаемости среди больных ВИЧ/СПИДом. При исследовании 1998 года, проведённом среди 1255 пациентов, отмечается значительное снижение риска развития оппортунистических инфекций и смертности среди лиц получающих АРТ (антиретровирусную терапию). [113]
Время развития СПИДа у ВИЧ-инфицированного зависит от многих факторов, в том числе: от количества CD4 лимфоцитов, числа копий вирусной РНК, уровня доступной медицинской помощи, приверженности больного лечению и появления резистентных штаммов вируса.
Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения [114]Число назначенных доз/число принятых доз Вирусная нагрузка < 400 копий/мл через 6 месяцев
> 95% 78%
90-95% 45%
80-90% 33%
70-80% 29%
< 70% 18%
В исследованиях Dr. Sakoff, проведённых среди больных СПИДом Нью-Йорка и умерших в 1999—2004 гг., отмечается значительное увеличение (на 33 %) причин смерти не связанных с инфекцией и соответсттвенно уменьшение причин смерти связанных с ВИЧ, что может говорить о хорошей эффективности терапии. Частота не связанных с ВИЧ причин смерти больных СПИДом составила 25 % всех смертей за этот временной промежуток [115] Более 75 % не связанных с ВИЧ инфекцией причин смерти составили сердечно-сосудистая патология, онкопатология, не связанная со СПИДом, и злоупотребление наркотиками.[116]
Если антиретровирусная терапия начата и не развивается устойчивость к применяемым препаратам, продолжительность жизни больного составляет 22.5 года c ценой терапии для взрослых от 385200 до 618900 долларов США[117] Результат получен исходя из того, что на момент опубликования статьи (ноябрь 2006 года), с момента открытия вируса прошло около 22 лет и нет пациентов, с документально зафиксированным ВИЧ-статусом в течение более продоложительного времени.
[править]
Профилактика СПИДа
Специфическая иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции не разработана.
К профилактическим мероприятиям относятся:
Обследование доноров крови, лиц из групп риска.
Обследование на антитела к ВИЧ всех беременных.
Контроль деторождения у инфицированных женщин и отказ от грудного вскармливания их детей.
Пропаганда безопасного секса (то есть использования презервативов).
Отрицательный результат обследования на антитела не гарантирует отсутствия ВИЧ-инфекции, так как в течение нескольких недель после заражения антитела не могут быть обнаружены (т. н. «период окна»).
Профилактика инфицирования в медицинских учреждениях. Наибольшую опасность распространения ВИЧ представляет кровь. Необходимо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами. Все манипуляции с больными, а также работу с биологическими материалами от больного медицинские работники проводят в резиновых перчатках и масках. Кроме того, необходимо соблюдать все меры предосторожности, предусмотренные при работе с больными вирусным гепатитом В. Если все же произошел контакт слизистой оболочки или поврежденной кожи медицинского работника с биологической жидкостью, потенциально содержащей ВИЧ, следует незамедлительно (желательно в первые три часа) начать курс постконтактной профилактики антиретровирусными препаратами, что позволит в несколько раз снизить вероятность инфицирования.
Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и индивидуальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводится работа с потенциально инфицированным материалом.
Госпитализация больных СПИД и ВИЧ-инфицированных должна осуществляться так, чтобы предотвратить распространение инфекции, а также с учетом требований по содержанию больных с измененным поведением при поражении центральной нервной системы.
При лечении больных с ВИЧ-инфекцией необходимо применять инструментарий и шприцы только одноразового использования.
При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, окружающей среды выделениями больного необходимо проводить обработку дезинфицирующими средствами (0,2%-ный раствор гипохлорита натрия, этиловый спирт).
При соблюдении элементарных правил предосторожности общение с больными является полностью безопасным.
[править]
Правовые аспекты
В Российской Федерации и ряде других стран установлена уголовная ответственность за заведомое поставление другого лица в опасность заражения, а также за заражение заболеванием СПИД (ВИЧ-инфекцией).
[править]
Альтернативные гипотезы
Основная статья: Альтернативные теории ВИЧ-инфекции и СПИДа
Небольшое число ученых и активистов, получивших название «диссиденты СПИДа» подвергают сомнению связь между ВИЧ и СПИДом, само существование ВИЧ или надежность диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа. По их мнению подход, рассматривающий ВИЧ как инфекционного агента СПИДа, стал причиной ошибочных диагнозов, применения токсичных препаратов и нецелесообразного использования денежных средств, потраченных на исследование ВИЧ как причины СПИДа.
Их идеи расценены как необоснованные большей частью научного сообщества. Критики утверждают, что диссиденты игнорируют свидетельства в пользу причинной обусловленности СПИДа патогенным действием ВИЧ на иммунную систему, и ставят под угрозу здравоохранение, препятствуя внедрению тестов на ВИЧ и использованию эффективных средств лечения СПИДа.
статья с Википедии
